乳房肿瘤 简介 临床表现 女性常见的恶性肿瘤

简介

乳房肿瘤

乳房肿瘤在中国古代称之中医理论中称之于“乳疳”、“乳痈”等，乳房肿瘤有左右之分，左边乳房作痛是肝经受邪所产生的乳腺肿瘤，右边乳房作痛是肺经受邪所产生的乳房肿瘤，虽然两个乳房有左右之分有不同之处，但是治疗的方法是一致的。

临床表现

乳房纤维腺瘤临床表现

乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约75％）为单发，少数为多发性的。特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形。

乳管内乳头状瘤临床特点

本病多见于40～50岁女性，3／4的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。

乳房纤维腺瘤的主要临床特点

乳房纤维腺瘤的主要特点是：乳房出现无痛性肿块，常见于20～25岁之间、卵巢功能旺盛而又调节紊乱的青年妇女。约有75～80%的患者为单发性，亦可为多发性。乳腺纤维瘤的发病率占乳房良性肿瘤发生率的75%，而且偏爱挑20-25岁年轻姑娘“下手”。[1]

发病原因

1、年龄：在女性中发病率随着年龄的增长而上升在月经初潮前罕见20岁前亦少见但20岁以后发病率迅速上升45～50岁较高但呈相对的平坦绝经后发病率继续上升到70岁左右达最高峰死亡率也随年龄而上升在25岁以后死亡率逐步上升直到老年时始终保持上升趋势。

2、遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。

3、其他乳房疾病。

4、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。

5、绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。

6、第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。

7、绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。

8、口服避孕药。

9、食物：尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性。

症状

症状概述

当然某些症状的出现表明病变已非早期，故全面地，较深层次地理解和掌握这些症状可使我们既不会因错过治疗时机而痛心不已，又无需过分担心而影响正常生活。

早期症状

乳腺肿瘤肿块位于外上象限最多见，其次是乳头、乳晕区和内上象限。因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中(如洗澡、更衣)发现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。如：肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿可将乳头牵向癌肿方向；乳头内陷等。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。癌肿继续增长，形成所谓“桔皮样”改变。这些都是乳腺肿瘤的重要症状。

（1）乳腺肿块

乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。

1、部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央(乳晕部)5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。

2、数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。

3、大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状，较易早期发现。以往因医疗保健水平较差，来就诊时，肿块往往较大。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。

4、形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。

5、硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。

6、活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，与纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“橘皮征”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。

在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是乳腺纤维腺瘤。该病以年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩。导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。

有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，大多数被诊断为“乳腺增生”。但仔细检查增厚区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应引起注意，可以作乳房摄片。

（2）乳腺疼痛

乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常总是无痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛为唯一症状的，可为钝痛或牵拉感，侧卧时尤甚。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。

（3）乳头溢液

乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。

1、乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。

2、乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。

乳腺癌患者有5%～10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。

导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在18～80岁不等，主要30～50岁多见。肿瘤直径0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。

囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。

（4）乳头改变

乳腺癌患者若有乳头异常改变，通常表现为乳头糜烂或乳头回缩。

1、乳头糜烂：有一种乳腺Paget病的典型表现，常伴瘙痒，约2/3患者可伴有乳晕或乳房其他部位的肿块。起始，只有乳头脱屑或乳头小裂隙。乳头脱屑常伴有少量分泌物并结痂，揭去痂皮可见鲜红糜烂面，经久不愈。当整个乳头受累后，可进一部侵及周围组织，随着病变的进展，乳头可因之而整个消失。部分患者也可先出现乳腺肿块，尔后出现乳头病变。

2、乳头回缩：当肿瘤侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因此而缩短，牵拉乳头，使其凹陷，偏向，甚至完全缩入乳晕后方。此时，患侧乳头常较健侧高。可能出现在早期乳腺癌，但有时也是晚期体征，主要取决于肿瘤的生长部位。当肿瘤在乳头下或附近时，早期即可出现；若肿瘤位于乳腺深部组织中，距乳头较远时，出现这一体征通常已是晚期。当然，乳头回缩，凹陷并非均是恶性病变，部分可因先天发育不良造成或慢性炎症引起，此时，乳头可用手指牵出，非固定。

（5）皮肤改变

乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：

1、皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝征”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。

2、皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。

3、皮肤发红：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。

4、皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。

此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。[2]

（6）腋窝淋巴结肿大

乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶。若能触及肿大淋巴结尚需注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度及其表面情况，以和炎症、结核相鉴别。

如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。

乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。

以上只是对乳腺肿瘤，尤其是乳腺癌的基本症状作一简单描述，只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。

治疗

恶性肿瘤治疗

科学家正在用中草药和藏药治疗乳腺癌，这在早期和进展期乳腺癌病人身上已显示出一定的效果。

旧金山加利福尼亚大学的科学家正在用中草药和藏药治疗乳腺癌，这种治疗已经在早期和进展期乳腺癌病人身上显示出一定的效果。

UCSF的Dr.Tripathy在癌症全面护理研讨会（Comprehensive Cancer Care meeting）上报告，他正在继续研究用中草药和藏药治疗乳腺癌，而且，治疗已经显示出令人乐观的效果。

乳腺护理中心（Breast Care Center）的Dr.Tripathy在乳腺癌的新疗法方面做了大量的研究工作，其中包括针对乳腺癌特异性基因突变产物的单克隆抗体Herceptin。而大约有20%的病人携带有这种突变产物。

在一项有关中草药的研究中，Dr.Tripathy及其同事招收了11名早期乳腺癌病人。观察中草药能否减轻化疗的副反应，比如恶心、呕吐和乏力。

乳房良性肿瘤治疗

一般表面光滑，移动度好，手术效果好。

适应证

1.乳房纤维瘤。

2.乳腺管内乳头状瘤或囊肿等。

麻醉

局麻。

手术步骤

1.切口在肿瘤上作一个以乳头为中心呈放射状的切口，其长短取决于肿瘤的大小。乳晕区肿瘤采用弧形切口。

2.切除肿瘤切开皮肤、皮下脂肪和腺体组织。先分离部分肿瘤，用组织钳将其提起，用剪刀或止血钳沿肿瘤四周进行钝性或锐性分离直至根部，再用剪刀剪除肿瘤[图]。

3、逐一结扎出血点。用丝线间断缝合腺体和皮下组织，闭合间隙，如渗血较多，可放胶皮片引流，再用压迫包扎。

术中注意事项

1.对乳腺管内的乳头状瘤，采用乳晕边缘弧形切口，切开皮肤和皮下组织后，用牵引线或蚊钳将半圆形的乳晕瓣牵开，用止血钳向深部分离，分开肿瘤所占据的乳腺管，并沿其管腔方向切开乳腺管，显露并切除瘤体，然后缝合乳腺管。已被切断的乳腺管应予结扎，最后缝合皮下组织及皮肤

2.切除的标本应常规送病理检查，除外恶变可能。

3.术中要细致止血，较大的出血血管应予缝扎。为防止发生乳瘘，术中应细致分离、辨别，避免损伤乳腺管。

4.对哺乳期病人，劝其先退乳后手术更为适宜。

术后处理

1.加压包扎，24～48小时拔除引流。

2.术后5～6日拆线。

预防

预前

1.建立早期癌的新概念：在日常受检的病人中，早期癌并非少见而且理应多于常见的中晚期癌。因为在乳腺癌生长的自然病程中，临床前期约占全程的2/3。尽管如此，早期癌却甚少被检出，表明在检查时，大多数早期癌从检查者手下漏过。究其原因主要由于检查者对早期癌还缺乏足够的认识，迄今绝大多数检诊者仍沿用以“乳房肿块”作为诊断乳房癌首要体征的传统概念，而前述早期癌未必都形成明显的肿块。在此概念指导下，早期癌必然难得检出，因此，应重新认识早期癌的新概念。

2.认真查询乳腺癌易患因素：乳腺癌的易患因素很多常见的有以下几项：

(1)乳癌家族史特别是受检者的母亲和姊妹曾否患本病；

(2)月经初潮过早(小于12岁)或闭经过迟(大于50岁)；

(3)大于40岁末育；

(4)一侧乳房曾患癌对侧乳房也属易患部位等等凡有这些因素的人都应视为易患乳癌者应作为重点检查对象。

3.对乳房出现的任何异常均应查明原因：

(1)乳头溢液：特别是血性溢液较多与乳癌并存，尤其50岁以上妇女出现血性溢液时，约半数以上可能为恶性。

(2)乳房腺体局限性增厚：这是临床上甚为常见但又不被重视的体征，此种情况如出现在未绝经的妇女，尤其随月经周期有些大小变化时，多属生理性。如果增厚组织长期存在，与月经周期变化无关或日益增厚及范围增大，尤其出现在绝经后妇女时，必须予以重视。

(3)乳头糜烂：经反复局部治疗无效多，应考虑派杰病作细胞涂片，阳性率很高，均应及时作出诊断。

(4)乳房痛：在绝经前妇女，尤其随月经周期改变痛的程度也有或轻或重的不同变化时，多属生理性。如痛为局限性有固定的部位，与月经周期无关或为绝经后妇女均应查明原因。

(5)不明原因的乳晕：皮肤水肿乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等均需认真查清原因。

总之，早发现和早治疗无疑是乳癌防治的发展方向。当前，迫切需要的是大力普及早期乳癌的检诊知识。广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺，以期早日实现提高生存率和降低病死率的目的。

复诊

局部复发多数发生在治疗最初几年内(85%在五年内)。其中1%～2%第一次出现在10年无瘤存活之后。因此，定期复查包括乳房摄影是早期诊断15%～20%患者对侧乳房再生癌至关重要的措施。有的病人做保守性手术，例如肿块局部切除，即使复发也不难治愈这类患者，值得密切随访复查。

预后

与乳腺癌预后因素相关的因素很多。其中，主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

(一)肿瘤侵犯范围

1.肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重预后越差。

2.腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时，预后好有转移时，预后差且转移数目越多，预后越差转移位置高预后差。

3.远处转移：多于1年左右死亡。

(二)肿瘤的病理类

肿瘤的病理类型，分化程度肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。

特殊型乳腺癌的预后：较非特殊型好非特殊型癌中，非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好，有些肿瘤恶性程度高在生长迅速时，可出现坏死肿瘤坏死严重，说明肿瘤的侵袭性强预后较差。

(三)临床分期

TNM分期为临床医师所熟悉期别高预后差但需认识两点其一从分期来讲同属一个期别的病例腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

(四)甾体激素受体与预后

甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标受体。阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10%。尤其在淋巴结转移阳性的病例中，更明显在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要。